De formato retangular. Dentro de moldura com motivos florais nos vértices; ramo com flor e fita em sua haste; na folha maior a inscrição: " D. MARIA JOAQUINA DE BITTENCOURT COSTA/BENJAMIM CONSTANT BOTELHO DE MAGALHAENS". Na parte inferior a inscrição: "92 RUA DO PRINCIPE DOS CAJUEIROS.". Acompanha envelope com motivos florais vazados como rendilhado, na frente e verso. Ao centro medalhão com inscrição; "ILMA. EXMA. SRA../D. MARIA CLÁUDIA DA CUNHA/ A. C. ...(ilegível)/S. CLEMENTE". Fecho, mãos dadas em dourado.
